COMPLICATIONS TRAUMATIQUES DE L’ ACCOUCHEMENT

COMPLICATIONS TRAUMATIQUES DE L’ ACCOUCHEMENT
 Introduction

Facteurs de risque 

  Facteurs maternels
  Facteurs foetaux
  Facteurs opératoires
COMPLICATIONS TRAUMATIQUES DE L’ ACCOUCHEMENT
Formes anatomocliniques  

Déchirures périnéales récentes
  Déchirures du sphincter anal
  Déchirures vulvaires et vaginales  Déchirures cervicales
  Formes compliquées (complications immédiates et précoces)
COMPLICATIONS TRAUMATIQUES DE L’ ACCOUCHEMENT
Technique de réparation  

Bilan des lésions et installation  Réparation des déchirures périnéales   Réparation des lésions associées  Soins postopératoires
Traitement préventif
Conclusion
Introduction
Les déchirures obstétricales :
observées dans 20 à 60 % des accouchements
sévères dans 2 à 8 % des cas
séquelles lointaines
lésions infracliniques (nerveuses, aponévrotiques, sphinctériennes).
Facteurs de risque
Facteurs maternels

Facteurs fœtaux

Facteurs opératoires

Facteurs maternels
Primiparité

Texture du périnée

Conformation du périnée

Primiparité
périnée moins souple
75 % des déchirures obstétricales au 1er accouchement
rôle déterminant dans la survenue ultérieure d'un trouble de la statique pelvienne ou d'une incontinence.
Les dégâts sont cumulatifs et la fréquence globale de l'incontinence augmente avec l'âge et la parité.

Primiparité
En cas de déchirures non ou mal réparées, le prolapsus (ou l'incontinence urinaire d'effort [IUE]) apparaît plus précocement.
Le périnée de la multipare peut lui aussi être fragilisé par une déchirure antérieure réparée ou par une cicatrice d'épisiotomie: « bloc cicatriciel » exposant la patiente à une nouvelle déchirure
Texture du périnée
Périnée fragile :
oedématié par un travail prolongé
des touchers répétés ou une HTA gravidique,
périnée trop résistant : Périnées cicatriciels ou celui de la primipare âgée
constitutionnellement fragile
Conformation du périnée
Périnées hypoplasiques
.
Distance entre l'anus et le bord inf de la symphyse pub inf à 5 ou 6 cm expose à une déchirure grave malgré une épisiotomie préventive.

Pour Musset, une distance anopubienne inf. à 4 cm est une indication de césarienne prophylactique .

Cette distance doit être mesurée en dehors de la grossesse.

Conformation du périnée
Un périnée anormalement distendu du fait d'une anomalie osseuse sous-jacente, (luxation congénitale bilatérale des hanches),

le périnée postérieur peut être mis en tension du fait d'une ogive pubienne étroite, obligeant le foetus à occuper la portion postérieure de l'excavation pelvienne.


Facteurs foetaux

Macrosomies foetales
Il fait craindre une déchirure périnéale lors du dégagement de la tête ou de l'épaule postérieure car le diamètre biacromial est souvent important chez les foetus
Facteurs foetaux
Présentations:

L’ OS où le diamètre de dégagement fronto-occipital (12,5 cm), aborde le périnée avec un angle inadéquat
Les présentations de la face ;
Les présentations du siège, où le dégagement de la tête est souvent brutal.
peuvent être à l'origine de lésions périnéales du fait d'une mauvaise accommodation
Facteurs foetaux
Accouchements rapides, en « boulet de canon »
souvent d'un enfant de petit volume,
distension brutale du périnée par une présentation souvent mal fléchie dont les diamètres sont augmentés.
Facteurs opératoires
Extractions instrumentales
Manoeuvres obstétricales
Épisiotomie médiane
Analgésie péridurale
Position de la parturiente
Formes anatomocliniques
Déchirures périnéales récentes

Déchirures du sphincter anal

Déchirures vulvaires et vaginales

Déchirures cervicales

Formes compliquées
 Déchirures périnéales récentes

La classification française distingue trois degrés lésionnels.

  Les Anglo-Saxons utilisent une classification selon quatre degrés lésionnels  
Déchirures simples, incomplètes ou du premier degré

la peau anovulvaire
la muqueuse vaginale
les muscles superficiels du périnée (bulbocaverneux et la partie ventrale du centre tendineux)
sphincter anal intact
Déchirures périnéales complètes ou du deuxième degré
sphincter externe de l'anus.
rupture est latérale et
s'arrête à la marge anale.
Le TR s'assure de l'intégrité
de la paroi digestive, seule
structure séparant alors vagin
et canal anal
Déchirures périnéales complètes compliquées ou du troisième degré
la paroi anale est rompue
atteinte de la cloison rectovaginale et de la muqueuse anale
communication vagin et rectum
Le toucher rectal évalue le niveau supérieur de la plaie digestive
Cas particuliers

Déchirure centrale du périnée (prés. du bregma ou de la face)
Déchirure sur épisiotomie
Déchirure fermée (occulte

Déchirures du sphincter anal
lésions ouvertes (déjà évoquées)
les lésions occultes (+++)Difficile à diag.
l'incidence des lésions sphinctériennes occultes de novo dépistées par l'échographie endorectale varie de 18 à 35 % selon les séries.
Les lésions intéressent essentiellement le sphincter externe (secteur antérieur).
Déchirures du sphincter anal
Les facteurs de risque:
L'application de forceps,
L’ épisiotomie médiane,
L'allongement de la 2e phase du travail
L'analgésie péridurale ?
9 à 13 % des parturientes développent des urgences défécatoires et/ou une incontinence anale de novo
Seulement 45 % des femmes incontinentes ont des lésions sphinctériennes  
Déchirures du sphincter anal
L'application de forceps a des conséquences délétères marquées:
pour Sultan, 81 % de déchirures échographiques et 38 % de symptômes défécatoires (versus 21 % et 4 % dans le groupe contrôle)  
L'épisiotomie ne protège pas contre les lésions sphinctériennes.
malgré la réparation immédiate, 85 % des patientes ont une atteinte écho résiduelle du sphincter anal.

47à 50 % d'entre elles présentent des manifestations d'incontinence ou d'impériosité persistantes . 
Déchirures vulvaires
les déchirures hyménéales, la destruction complète de l'hymen, à l'origine des caroncules myrtiformes
les déchirures clitoridiennes: hémorragiques, peuvent fuser en arrière vers la région périméatique de l'urètre
les déchirures nymphéales : éraillure superficielle d'une petite lèvre,
parfois plus sévère : déchirure transfixiante ou désinsertion.
Déchirures vaginales
Elles sont rarement isolées.
Elles accompagnent le plus souvent une déchirure périnéale,
sont toujours postérieures et parfois bilatérales, ou fusent à partir d'une épisiotomie au cours d'une extraction instrumentale.
Leur réparation est le premier temps du traitement des déchirures obstétricales.
Déchirures vaginales
Les déchirures hautes, du dôme vaginal, sont exceptionnelles. (traumatisme instrumental, prolongement déchirure cervicale).
Elles nécessitent un bilan soigneux, en milieu chirurgical.
Si la lésion reste sous-péritonéale, sans rupture utérine associée, elle peut être suturée par voie basse.
S'il existe une rupture utérine associée, il faut alors réaliser une laparotomie.
Déchirures cervicales
elles nécessitent un bilan rigoureux.
Il s'agit le plus souvent de déchirures cervicales isolées, sous-vaginales.
Seules les déchirures hémorragiques nécessitent une suture.
Parfois, il s'agit d'exceptionnelles déchirures hautes favorisées par un travail long avec oedème cervical ou par les manoeuvres d'extraction avant dilatation complète.
Déchirures cervicales
Elles peuvent se compliquer de volumineux hématomes pelviens fusant dans le ligament large ou bien réaliser de véritables ruptures utérines, par propagation vers le corps utérin.

Formes compliquées (complications immédiates et précoces)
Hémorragie

Hématome périgénital ou puerpéral (thrombus génitaux)

Douleur postopératoire

Infection
Technique de réparation
Bilan des lésions et installation
L'examen systématique du périnée, du vagin et du col, après la délivrance,.
bonne analgésie et une exposition correcte : position gynécologique sur table, vessie vidée, utilisation de valves, éclairage adapté.
Le toucher rectal est important.
Le dôme vaginal et le col sont plus difficiles à examiner.
Le toucher vaginal é

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