Prof. Renato Russo - Dip. Scienz dell'invecchiamento - SS Microcircolazione
Stenosi mitralica
Definizione
Ostruzione di grado variabile al flusso di sangue
dall’atrio al ventricolo sinistro durante la diastole
a livello della valvola mitrale.

E’ la seconda malattia valvolare in ordine di
frequenza.
Si manifesta in forma isolata nel 45% dei casi
ed associata ad altre valvulopatie nel restante
55%
Stenosi mitralica
Etiologia
Malattia reumatica (causa piu frequente)
Congenita (rara, valvola a “paracadute” con corde tendinee inserite su un muscolo papillare unico)
Stenosi mitralica
Etiologia (cause meno frequenti)
Degenerazione calcifica grave (nei pazienti anziani, causa stenosi lieve)
Sindrome da carcinoide
Lupus eritematoso sitemico
Artrite reumatoide
Endocardite infettiva con ampie vegetazioni
Presenza di masse cardiache che ostruiscono l’ostio valvolare (mixomi, trombi atriali)
Stenosi mitralica
Patogenesi
Lembi valvolari diffusamente ispessiti e calcifici
Commissure fuse anche asimmetricamente
Corde tendinee retratte e/o fuse con obliterazione degli spazi intercordali
Calcificazioni di tutti i componenti dell’apparato valvolare (pazienti anziani e di sesso maschile)
Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Aumento del gradiente pressorio atrio-ventricolare
Riduzione della portata cardiaca
Disfunzione sisto-diastolica del ventricolo sinistro
Ipertensione polmonare
Disfunzione ventricolare destra
Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Aumento del gradiente pressorio atrio-ventricolare
Area valvolare ± 1,5 cm2: incremento sotto sforzo
Area valvolare 1-1,5 cm2: incremento a riposo (30-35 mmHg sotto sforzo)
Area valvolare < 1 cm2: incremento pressorio a livello del circolo polmonare con progressive alterazioni strutturali
Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Riduzione della portata cardiaca
Con gradi di stenosi lieve-moderata la gittata cardiaca è normale a riposo ed in ritmo sinusale ma non può incrementare sotto sforzo
Con gradi più elevati di stenosi la gittata cardiaca è ridotta già in condizioni di riposo e la contrazione atriale è indispensabile per adeguare la gittata cardiaca sotto sforzo
La comparsa di fibrillazione atriale comporta una riduzione della gittata cardiaca del 20% con ulteriore aggravio della condizioni emodinamiche
Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Funzione ventricolare sinistra
Le alterazioni della funzione sistolica possono essere sia globali che segmentarie e sono conseguenza o degli effetti sul miocardio del processo reumatico o del sovraccarico ventricolare destro per perdita del coordinamento o per fibrosi sottovalvolare
La funzione diastolica può essere alterata per le alterazioni del riempimento diastolico dovute all’ostruzione (riempimento continuo, proto-meso-telediastolico, per l’elevato gradiente) ed eventualmente alla fibrillazione atriale
Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Ipertensione polmonare
E’ causata da:
Trasmissione retrograda passiva dell’aumento della pressione atriale sinistra
Vasocostrizione arteriolare polmonare legata all’aumento della pressione polmonare venosa (ipertensione polmonare passiva)
Riduzione anatomica del letto vascolare polmonare
Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Funzione ventricolare destra
Se l’aumento della pressione sistolica in arteria polmonare è lieve-moderato (30-60 mmHg) la funzione contrattile del ventricolo destro può essere conservata
Valori pressori > 60 mmHg determinano un aumento della pressione telediastolica ventricolare ed atriale destra con dilatazione ventricolare ed insufficienza tricuspidale
Stenosi mitralica
Sintomatologia
Dispnea
Dispnea parossistica notturna, edema polmonare acuto (non frequente)
Palpitazioni
Emottisi (10% dei pazienti)
Stravaso di emazie negli alveoli
Rottura di dilatazioni varicose delle vene bronchiali
Embolia polmonare
Dolore toracico (15% dei pazienti)
Malattia coronarica concomitante
Ipertensione ventricolare destra
Embolizzazione coronarica
Stenosi mitralica
Esame obiettivo
Facies mitralica
Fremito apicale (thrill diastolico)
Reperto ascoltatorio (primo tono forte, schiocco d’apertura, rullio diastolico, rinforzo presistolico)
Stenosi mitralica
Esami strumentali
Elettrocardiogramma
Rx telecuore
Ecocardiogramma
Cateterismo cardiaco
Stenosi mitralica
Stenosi mitralica
Stenosi mitralica
Stenosi mitralica
Stenosi mitralica
Stenosi mitralica
Ecocolordoppler cardiaco
Metodica di riferimento per questa valvulopatia
Consente di confermare la diagnosi clinica
Consente di valutare
La gravità della valvulopatia
Le dimensioni dell’atrio sinistro
Presnza di trombi in atrio e/o auricola sinistra
Presenza di valvulopatie associate
Valori pressori del circolo polmonare
Funzione vetricolare sinistra e destra
Stenosi mitralica
Indicazioni al cateterismo cardiaco
Classe I: pazienti candidati alla valvuloplastica percutanea
Classe IIa
Valutazione della severità della stenosi in pazienti candidati a valvuloplastica e dati clinici ed ecocardiografici discordanti
Valutazione delle pressioni in arteria polmonare, atrio sinistro e telediastolica ventricolare sinistra quando i sintomi e/o la pressione in arteria polmonare stimata non invasivamente non concordano con la severità della stenosi valutata con eco
Valutazione delle pressioni in atrio sinistro ed in arteria polmonare dopo stress in pazienti sintomatici e valutazione emodinamica a riposo discordante
Stenosi mitralica
Diagnosi
Sintomi
Esame obiettivo
Ecocardiogramma

Stenosi mitralica
Complicanze
Fibrillazione atriale
Embolie sistemiche
Endocardite infettiva
Stenosi mitralica
Prognosi
Nel paziente asintomatico la probabilità di sopravvivenza a 10 anni è superiore all’80%
Alla comparsa dei sintomi può seguire un lungo periodo (10 anni) prima che divengano disabilitanti
La comparsa di sintomi disabilitanti riduce la sopravvivenza a 10 anni al 10-15%
Se compare ipertensione polmonare la sopravvivenza media è < 3 anni
La mortalità e dovuta a:
Insufficienza cardiaca (60-70%)
Fenomeni embolici sitemici 20-30%)
Embolia polmonare (10%)
Complicanze infettive (1-5%)
Stenosi mitralica
Terapia medica
Profilasi della malattia reumatica
Profilassi dell’endocardite
Diuretici (riduzione ipertensione atriale sinistra)
Beta-bloccanti o calcioantagonisti (controllo della frequenza in ritmo sinusale o FA)
Digitale (nella fibrillazione atriale)
Antiaritmici (FA parossistica: propafenone, felcainide, amiodarone)
Profilassi della malattia tromboembolica
Stenosi mitralica
Terapia chirurgica
Valvuloplastica percutanea
Valvuloplastica chirurgica
Sostituzione valvolare
Stenosi mitralica
Gestione del paziente asintomatico
Stenosi mitralica lieve (area valv. >1,5 cm2, gradiente medio 50 mmHg: intervento
Se 60 mmHG)
Stenosi mitralica
Gestione del paziente sintomatico
Classe funzionale NYHA II e stenosi moderata-severa: valvuloplastica percutanea se possibile
Classe funzionale III-IV e stenosi mitralica severa: valvuloplastica percutanea o chirurgica
Sintomi limitanti senza evidenza strumentale di stenosi moderata-severa: valutazione dei sintomi con stress test (se PA polmonare > 60 mmHG o aumento di gradiente medio > 15 mmHg intervento, altrimenti cercare altre cause per i sintomi)
Modello universita
Prof. Renato Russo - Dip. Scienz dell'invecchiamento - SS Microcircolazione
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